Autor: Ondřej Teplý, Neurochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice a.s. Spoluautoři:
První operační výkony na krční páteři byly prováděny na počátku 20.st. Jednalo se zejména o léčbu Pottovy choroby. Možnost palpovat spinózní výběžky a povrchnější uložení lamin vedlo chirurgy k použití zadního přístupu k páteři. Postupné odhalování patofyziologie degenerativního postižení páteře vedlo k vývoji v chirurgickém přístupu k tomuto onemocnění. Některé typy výkonů, jako například laminektomie s protnutím dentálních ligament k mobilizaci míchy, byly opuštěny. Původní zadní dekompresní výkony byly od 50.tých let postupně nahrazovány přední dekompresí a stabilizací krční páteře. Zadní přístup byl nadále používán zejména u pacientů s více etážovou stenózou páteřního kanálu, původně užívaná laminektomie byla ale modifikována na laminoplastiku případně doplněna o zadní stabilizaci. (1)
Degenerace krční páteře-spondylóza-postihuje všechny její části. Degenerace meziobratlové ploténky může vést k jejímu vyhřeznutí do páteřního kanálu, k formování osteofytů, případně k hypertrofii a osifikaci zadního podélného vazu. Rovněž dochází ke změnám ve složení ligamentum flavum, jeho hypertrofii a ukládání vápenatých solí. Degenerace intervertebrálních klubů vede k rozvolnění kloubního pouzdra a jejich hypertrofii. Tyto změny mají vliv na stabilitu páteře, dochází ke ztrátě fysiologické lordózy, k hypermobilitě, instabilitě, případně k rozvoji spondylolistézy. Statické i dynamické změny vedou ke kompresi nervových struktur uvnitř páteřního kanálu a v neuroforaminech – rozvoji spondylogenní cervikální myelopatie (SCM) a radikolopatie.
Klinickým projevem degenerace krční páteře jsou bolesti v oblasti krku s projekcí do hlavy a/nebo mezi lopatky. Útlak nervových kořenů se projevuje iritačními a zánikovými kořenovými příznaky. Při kompresi míchy dochází k rozvoji SCM. Ta se projevuje nejprve na dolních končetinách-dochází k poruše chůze při postižení kortikospinální a spinocerebellární dráhy, později se objevuje i postižení horních končetina a svěračů. SCM má individuální dynamiku progrese-u 75 % dochází k horšení po epizodách, které jsou střídány obdobími částečného zlepšení nálezu, u 20 % je progrese plynulá, v 5 % dochází k náhlému dramatickému zhoršení u dosud asymptomatického pacienta.
Vedle klinického nálezu jsou klíčem ke stanovení diagnózy zobrazovací metody. RTG snímek ve všech základních projekcích (AP, bočný, šikmý a dynamický snímek) umožnují posoudit rozsah degenerace páteře, postavení páteře, útlak neuroforamin a přítomnost nestability. Zlatým standardem je vyšetření magnetickou rezonancí, na které je možné posoudit příčinu útlaku nervových struktur, rozsah myelopatie a rozměr páteřního kanálu.
CT vyšetření může přinést cenné informace například v případě podezření na osifikaci zadního podélného vazu, nebo může ovlivnit rozhodnutí o operačním přístupu při nálezu foraminálního kalcifikovaného výhřezu, který je na rozdíl od měkkého výhřezu disku obtížné odstranit ze zadní foraminotomie.
CT PMG umožňuje zobrazit útlak páteřního kanálu u pacientů s kovovými implantáty, které na MR vytváří artefakty.
Dalším cenným diagnostickým nástrojem při posouzení útlaku nervových struktur je elektrofysiologické vyšetření. Vyšetření evokovaných potenciálů-SSEP, MEP-dokáže objektivizovat postižení vzestupných a sestupných míšních drah zejména u pacientů ve fázi subklinického postižení míchy. EMG je důležité při odlišení kořenového postižení od periferních úžinových syndromů.
Zadní dekompresní operace mají za cíl dekomprimovat nervové struktury, v případně nestability páteř stabilizovat a je-li potřeba i korigovat deformitu.
Při menším rozsahu útlaku v 1 nebo 2 segmentech je prováděna dekomprese dle lokalizace útlaku nervových struktur buď formou jedno nebo více etážové foraminotomie nebo z hemilaminektomie. Při útlaku míchy v rozsahu 3 a více segmentů je k dostatečné dekompresi nutné provedení laminoplastiky nebo laminektomie a fuze operovaného úseku páteře. Optimální indikací zadní foraminotomie je radikulopatie na podkladě laterálně uloženého měkkého výhřezu disku nebo foraminostenozy, zejména při postižení dolních segmentů krční páteře a v oblasti cervikotorakálního přechodu, kde u pacientů s krátkým krkem může být přední dekomprese a fuze komplikovaná anatomickými poměry. Vzhledem k malému dopadu na mobilitu operovaného segmentu při zadní foraminotomii je tento postup rovněž výhodný u pacientů s laterálně uloženým výhřezem disku v segmentu bez spondylózy, který sousedí se segmenty s dosud klinicky asymptomatickými výraznými degenerativními změnami. Zachování mobility operovaného segmentu má vliv na rozvoj degenerace přilehlých segmentů ASD. ASD se vyskytuje u pacientů po zadní foraminotomii ve srovnání s přední dekompresí a fúzí asi s poloviční četností-6,7 % za 10 let versus 12,2 za 7,6 let. (2,3)
Nejprve je frézou odbroušena část sousedních lamin, je snesen žlutý vaz, palpací pediklů ozřejmíme horní a dolní hranici foraminotomie, poté jsou odbroušeny kloubní facety a snesen strop foramina optimálně pod úhlem 20-30 st. To umožňuje dostatečnou dekompresi foramina při resekci jen asi 30 % intervertebrálního kloubku, stabilita segmentu tak není ohrožena. Následně je sneseno ligamentum flavum ve foraminu, podle potřeby jsou koagulovány a protnuty žilní plexyobklopující kořen, po mobilizaci kořene jsou odstraněny hmoty výhřezu disku. Při porovnání výskytu komplikací zadní foraminotomie ve srovnání s přední dekompresí a fúzí mají oba typy výkonů podobný počet reoperací-4,8 po ACDF versus 6.4 % po PCF (4), zadní výkony jsou ale spojeny s výrazně vyšším rizikem infekce rány. (5,6)
Prevencí infekce u zadních výkonů je pečlivý uzávěr operační rány se správnou adaptací svalových vrstev, rizikovým faktorem zadních operačních výkonů na krční páteři je nošení tvrdého límce v pooperačním období. U zadní foraminotomie ale vzhledem k minimálnímu ovlivnění stability páteře není v pooperačním období indikován žádný límec.
Další variantou zadní dekomprese u 1-2 segmentové komprese je provedení parciální hemilaminektomie, která v případě hypermobility nebo přetížení operovaných segmentů může být doplněna stabilizací páteře a fúzí kostními štěpy položenými na intervertebrální kloubky. Zachování spinósních výběžků umožnuje re inserci paravertebrálních svalů a snižuje riziko rozvoje pooperační kyfózy. V případě komprese kanálu páteřního ve 3 a více segmentech je dostatečná dekomprese dosažená z laminektomie, laminoplastiky nebo laminektomie spojené s fúzí operovaných obratlů.
Laminektomie umožňuje multietážovou dekompresi při zachování mobility operovaných segmentů, rozvoj postoperační segmentální instability a kyfotizace v důsledku ztráty úponů paravertebrálních svalů spolu s formováním epidurální jizvy – laminectomy membrane-vede k rekompresi a mikrotraumatizaci míchy a neurologické deterioraci.
Při laminoplastice je mobilita páteře rovněž zachována, ponechání lamin je prevencí formování postlaminektomické jizvy a umožńuje i reinzerci paraspinálních svalů ke spinósním výběžkům. Je-li ale na předoperačním bočném RTG snímku patrná kyfotizace krční páteře, hrozí další progrese kyfotické deformity. Laminoplastika by proto měla být indikována jen u pacientů se zachovanou krční lordózou. Dobrou pooperační stabilitu páteře a možnost korekce případné deformity umožnuje laminektomie spojená s fúzi. Vzhledem k rozsahu výkonu (3 a více segmentů) je nutným následkem omezení hybnosti páteře, což může urychlit degeneraci v sousedních segmentech.
První laminoplastiku publikovali v roce 1973 Hattori a Oyama. Jimi prováděná Z laminoplastika se ale pro svou technickou náročnost nerozšířila. V roce 1977 prezentoval Hirabayashi původní open door laminoplastiku, kdy k fixaci odlomených spinósních výběžků použil kostní stehy, následně byl tento typ laminoplastiky vylepšen stabilizací lamin kovovými dlažkami. Rozšíření průsvitu páteřního kanálu rozpolcením spinósních výběžků a jejich odlomením do stran publikovat Kurokawa v roce 1982 – jedná se o tzv. double/French door laminoplastiku. (7) Laminoplastika a laminektomie s fúzi jsou indikovány u pacientů se spondylogenní cervikální myelopatií při víceetážové (3 a více) kompresi páteřního kanálu nebo u pac. s osifikací zadního podélného vazu. (OPLL).
Výběr optimálního postupu vychází z předoperačního sagitálního profilu páteře a posouzení stability na dynamických RTG snímcích krční páteře. Při předoperačním plánování vycházíme z bočné RTG projekce krční páteře. Přesahuje-li kyfóza úhlu C2-C7 13°, a/nebo je cervikální sagitální vertikální osa páteře(cSVA) nad 40 mm, přináší laminoplastika u těchto pacientů jen malé klinické zlepšení v důsledku přetrvávání předního útlaku míchy, která je napnutá přes kyfoticky deformovanou páteř. Laminoplastika je rovněž kontraindikována při průkazu nestability, například v důsledku revmatoidní artritidy. U těchto pacientů je optimálním řešením laminektomie spojená se stabilizací a korekcí deformity a fúzí. (8)
U pacientů s útlakem kanálu páteřního v důsledku OPLL je přínosné vycházet při výběru optimálního přístupu z K-linie-spojnice středů páteřního kanálu v úrovni C2 a C7. Nedosahují-li kalcifikace k této linii, jedná se o tzv K-line plus typ a dostatečné dekomprese a klinického zlepšení může být dosaženo laminoplastikou, naopak v případě, že osifikace K-linii přesahují-K-line minus typ, je k dosažení optimálního pooperačního zlepšení klinického stavu pacienta nezbytné provedení laminektomie a zadní stabilizace s korekcí deformity a fúzí operovaných segmentů. (9) Při porovnání výsledků laminoplastiky a laminektomie s fúzí jsou srovnatelné pooperační hodnoty u VAS, mJOA a počtu reoperací. Po laminoplastice je pochopitelně zachován větší rozsah hybnosti krční páteře-ROM, naopak rozsah dekomprese páteřního kanálu je v porovnání rovnání s laminektomií menší. Specifickou komplikaci může představovat odlomení nedostatečně fixovaných lamin.
Laminektomie a fúze má širší indikační uplatnění-lze ji indikovat i u pacientů s kyfotickou deformitou nebo instabilitou páteře, nevýhodou jsou vyšší náklady a vyšší výskyt pooperačních paréz C5 a infekcí rány. (10,11)
Po skeletizaci páteře jsou odbroušeny částečné hemilaminektomie oboustranně v operovaných segmentech, jsou nabroušeny laminy v místě plánovaných pantů, jsou protnuty laminy druhostranně, následně je resekován žlutý vaz v místě laminotomií a i nad a pod ukončením laminoplastiky. Poté jsou laminy odlomeny ke straně a v otevřené poloze jsou fixovány dlažkami. Následuje uzávěr rány, krční límec v pooperačním období není nutný.
Zadní dekompresní výkony jsou nedílnou součástí výbavy neurochirurga. Jsou indikovány zejména k odstranění patologií utlačujících míchu zezadu. V případě kontraindikace předního výkonu mohou ale představovat jedinou alternativu i v při dominujícím útlaku páteřního kanálu zepředu-například u paciena s kompresí kanálu páteřního v horních krčních segmentech (C2/3) může záklon hlavy nezbytný k provedení předního výkonu způsobit zhoršení útlaku míchy (projeví se poklesem peroperačních SSE, MEP) s rizikem rozvoje pooperačního neurodeficitu. Také u pacienta se závažnou dysfagií nebo chrapotem může přední výkon zhoršit stávající stav. Přední operační přístup k páteři může být znemožněn poradiačními změny na přední straně krku. Výběr typu výkonu závisí na lokalizaci komprese, sagitálním profilu páteře a stabilitě páteře.
Použitá literatura:
1- Cervical Spine Surgery: An Historical Perspective. Vincenzo Denaro, MD and Alberto Di Martino, MD, PhD
2- Same-segment and adjacent-segment disease following posterior cervical foraminotomy. Michelle J Clarke , Robert D Ecker, William E Krauss, Robyn L McClelland, Mark B Dekutoski
3- Adjacent segment disease after anterior cervical discectomy and fusion in a large series. Mohamad Bydon , Risheng Xu, Mohamed Macki, Rafael De la Garza-Ramos, Daniel M Sciubba, Jean-Paul Wolinsky, Timothy F Witham, Ziya L Gokaslan, Ali Bydon
4- Reoperation rates after anterior cervical discectomy and fusion versus posterior cervical foraminotomy: a propensity-matched analysis . Daniel Lubelski , Andrew T Healy , Michael P Silverstein , Kalil G Abdullah , Nicolas R Thompson , K Daniel Riew , Michael P Steinmetz, Edward C Benzel , Thomas E Mroz
5- The incidence of infection after posterior cervical spine surgery: a 10 year review. Matt Barnes , Sue Liew
6- Anterior Cervical Discectomy and Fusion Associated Complications. Fountas Kostas N. MD, PhD; Kapsalaki Eftychia Z. MD; Nikolakakos Leonidas G. MD; Smisson Hugh F. MD, Johnston Kim W. MD, Grigorian Arthur A. MD, PhD; Lee Gregory P. PhD; Robinson Joe S. Jr MD, FACS
7- Cervical laminoplasty developments and trends, 2003-2013: a systematic review Stephan Duetzmann , Tyler Cole , John K Ratliff
8- Usefulness of K-line in predicting prognosis of laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy. Terumasa Ikeda, Hiroshi Miyamoto,Masao Akagi
9- Current Concepts of Cervical Spine Alignment, Sagittal Deformity, and Cervical Spine Surgery. Hidenori Suzuki, Masahiro Funaba, Kazuhiro Fujimoto, Yusuke Ichihara, Norihiro Nishidaand Takashi Sakai
10- Comparison of Laminoplasty vs.Laminectomy for Cervical SpondyloticMyelopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Huaguo Zhao, Rong Ren, Weihu Ma, Song Xu, Linrui Peng, Zhaoping Zhong,Yan Zheng
11- Getting Down to the Bare Bones: Does laminoplasty or laminectomy With Fusion Provide Better Outcomes for Patients With Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy?
12- Nolan J. Brown, Brian V. Lien, Shane Shahrestani, Elliot H. Choi, Katelynn Tran, Sandra Gattas, Seth C. Ransom, Ali R. Tafreshi, Ryan Chase Ransom, Ronald Sahyouni, Alvin Chan, Michael Oh
Klíčová slova: zadni-dekomprese-degenerace-krcni-pater