Autor: Tomáš Wanek, Neurochirurgická klinika FN Olomouc Spoluautoři:
Hrabálek L. – Neurochirurgická klinika FN Olomouc
Dysfunkce sakroiliakálního (dále SI) skloubení se vyskytuje u 15 – 30 % případů chronických bolestí zad a jedná se často o diagnózu per exclusionem. SI skloubení je součást pánevního kruhu. Má nárazníkovou funkci pro přenos statického a dynamického zatížení jak z trupu na DKK, tak z DKK na horní část těla, redukuje zatížení. V SI skloubení je pouze pasivní pohyb (nutační pohyb) v malém rozsahu – silný vazivový aparát (lig. sacrospinale et sacrotuberale). SI skloubení má vlastní inervaci kloubního pouzdra a kloubní štěrbiny (rami ventrales rad. L4, L5, n. gluteal. sup., rami dorsales rad. L5 – S2 (S3)). V důsledku rozvoje degenerativních změn se může SI skloubení stát generátorem bolesti.
Patofyziologie
Důsledkem dysfunkce SI skloubení může být buď hypermobilita (sacroiliac joint instability), kde etiologií bývá degenerativní proces (artróza) ve fázi rozvolnění kloubního pouzdra, trauma – poranění vazivového komplexu, těhotenství – laxita vaziva (relaxin), jatrogenní – stp. operaci bederní páteře (až 75% po fúzní operaci), odběr štěpu z ilické kosti nebo hypomobilita, nejčastěji při degenerativním procesu ve fázi sekundární stabilizace (přemosťující osteofyty) a stavy po zánětech – infekce, ankylozující spondylartritida, revmatoidní artritida, …
Klinická prezentace
Základním prvotním symptomem jsou bolesti dolní části zad, téměř vždy lokalizovány stranově (vs. axiální bolesti při diskopatiích), kdy pacient je schopen cíleně ukázat maximum bolesti v daném (v obou) SI skloubení. Dalšími symptomy bývají bolesti do třísel, hýždí, kyčlí (nutno vyloučit koxartrózu), iradiace do DKK (pseudoradikulární), nejistota při chůzi, narušení spánku pro bolest, neschopnost delšího sedu, obtíže při vertikalizaci ze sedu.
Diagnostika
Do diagnostiky SI artropatie patří kvalitně odebraná anamnéza, fyzikální vyšetření (provokační manévry), zobrazovací metody (RTG pánve inlet, outlet a LS páteře, RTG kyčlí, CT vyšetření, MRI vyšetření), diagnostický obstřik na ambulanci, pod CT (lokální anestetikum, kontrastní medium). V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit myofasciální bolest, trochanterická bursitida, syndrom musculus pyriformis, cluneal nerve entrapment syndrom, a zejména spinální etiologie – hernie meziobratlové ploténky, facetový syndrom, instability a skoliózu.
Terapie
Primární terapií SI artropatií je konzervativní terapie – analgetika, fyzioterapie (hluboké stabilizátory pánve a LS páteře), terapeutický obstřik SI kloubu na ambulanci, pod CT (lokální anestetikum, kortikoid), radiofrekvenční ablace. Po vyčerpání veškerých možností konzervativní terapie při progresi bolestí je indikována chirurgická terapie, která spočívá ve stabilizaci a SI artrodéze pro zamezení pohybů v SI skloubení, které generují bolest, a to miniopen surgery technikou nebo minimally invasive surgery technikou (MIS), která je na Neurochirurgické klinice FN v Olomouci preferována. Nežádoucím vedlejším efektem jednostranné stabilizace je ztráta původní přirozené pružnosti tohoto SI skloubení a důsledkem je pak přetížení druhostranného SI skloubení s akcelerací degenerativních změn. V případě oboustranné stabilizace SI skloubení je popisována akcelerace degenerativních změn v lumbosakrálním přechodu, v kyčelních, kolenních i hlezenních kloubech, v klenbě nožní. Dokonce se v literatuře ojediněle popisují i změny globální sagitální rovnováhy či bolesti hlavy.
Materiál a metodika
Prezentovaná práce porovnává dva počtem shodné soubory pacientů, u nichž byla provedena minimálně invazivní fúze SI skloubení, kdy z bočního přístupu na hýždi byly pomocí instrumentaria a K-drátů zavedeny do SI skloubení 3 implantáty a to tak, že došlo jejich zavedením k rozrušení kloubních ploch tak, aby došlo sekundárně ke vzniku SI artrodézy. První soubor zahrnuje 15 pacientů, u kterých byla při zavádění implantátů iFuse použita skiaskopie, druhý soubor zahrnuje též 15 pacientů, u kterých byla při zavádění implantátů iFuse použita kombinace skiaskopie a O-arm navigace. Pacienti byli vybráni chronologicky v řadě za sebou. U každého pacienta jsme před operací a po operaci (minimálně po 3 měsících) hodnotili míru bolesti VAS a funkční stav pomocí dotazníku ODI. U všech pacientů bylo pooperačně provedeno CT pánve za 6M ke zhodnocení přesnosti zavedení implantátů iFuse a vytvoření SI artrodézy.
Výsledky
VAS 1. sk. ODI 1. sk. VAS 2. sk. ODI 2. sk.
PreOP 8,3 62,8 7,8 58,3
PostOP(3M) 4,5 38,7 3,9 32,2
Vzhledem k výrazné individuální tvarové variabilitě lidských pánví a SI kloubních ploch bylo velmi náročné hodnotit přesnost zavedení implantátů iFuse na CT pánve po 6 měsících od operace. Jediným objektivně měřitelným kritériem byla délka použitých implantátů, kde u 2. skupiny implantace pomocí O-arm navigace byly implantáty v průměru o 11,6 mm delší, nejčastěji použitá délka 45 mm. Všechny implantáty u obou skupin byly zavedeny správně v kosti a u všech pacientů nastala po 6 měsících kostní fúze SI skloubení.
Závěr
Chirurgická léčba SI artropatie je rezervována pro pacienty s neztišitelnou bolesti vycházející z SI skloubení, kde selhala veškerá konzervativní terapie. Jedná se o ireverzibilní operační výkon s možnými negativními důsledky pro statodynamiku celého lidského těla. Použití kombinace peroperační skiaskopie a O-arm navigace je jednoznačným přínosem pro přesnost miniinvazivní stabilizace SI.
Literatura:
Dale M, Evans J, Carter K, O’Connell S, Morgan H, Carolan-Rees G.Appl Health Econ Health Policy. 2020 Jun;18(3):363-373. doi: 10.1007/s40258-019-00539-7.PMID: 31879828
Miller LE, Reckling WC, Block JE.Med Devices (Auckl). 2013 May 29;6:77-84. doi: 10.2147/MDER.S44690. Print 2013.PMID: 23761982
Kaye AD, Edinoff AN, Scoon L, Youn S, Farrell KJ, Kaye AJ, Shah RJ, Cornett EM, Chami AA, Dixon BM, Alvarado MA, Viswanath O, Urits I, Calodney AK.Rheumatol Ther. 2021 Sep;8(3):1061-1072. doi: 10.1007/s40744-021-00350-8. Epub 2021 Jul 30.PMID: 34331270
Chang E, Rains C, Ali R, Wines RC, Kahwati LC.Spine J. 2022 Aug;22(8):1240-1253. doi: 10.1016/j.spinee.2022.01.005. Epub 2022 Jan 10.PMID: 35017057 Review.
Bornemann R, Pflugmacher R, Koch EMW, Roessler PP, Rommelspacher Y, Wirtz DC, Frey SP.Z Orthop Unfall. 2017 Jun;155(3):281-287. doi: 10.1055/s-0042-124417. Epub 2017 Apr 11.PMID: 28399606 Review. German.
Tran ZV, Ivashchenko A, Brooks L.Pain Physician. 2019 Jan;22(1):29-40.PMID: 30700066
Sachs D, Capobianco R.Adv Orthop. 2013;2013:536128. doi: 10.1155/2013/536128. Epub 2013 Aug 13.PMID: 23997957
Cher DJ, Reckling WC, Capobianco RA.Med Devices (Auckl). 2015 Nov 23;8:485-92. doi: 10.2147/MDER.S94885. eCollection 2015.PMID: 26648762
Duhon BS, Cher DJ, Wine KD, Lockstadt H, Kovalsky D, Soo CL.Med Devices (Auckl). 2013 Dec 13;6:219-29. doi: 10.2147/MDER.S55197. eCollection 2013.PMID: 24363562
Rudolf L.Open Orthop J. 2013 May 17;7:163-8. doi: 10.2174/1874325001307010163. Print 2013.PMID: 23730380
Klíčová slova: t-wanek-problematika-sakroiliakalniho-skloubeni-v-lecbe-bolesti-zad