Autor: Roman Kostyšyn, Neurochirurgická klinika FN a LF v Hradci Králové Spoluautoři:
Operace výhřezu meziobratlové ploténky prošla evolucí minimalizace operačního přístupu a vizualizace, od tradičního otevřeného výkonu přes využití mini-rozvěračů, tubulárních rozvěračů, lupových brýlí s čelním světlem a následně mikroskopu. Publikace o prvních endoskopických výkonech na páteři jsou datovány koncem 90. let minulého století. Tehdy měla páteřní endoskopie robustnější instrumentárium a velmi úzké indikace (prakticky pouze sekvestrektomie). K důležitým technologickým pokrokům a trendu celosvětového šíření dochází až v posledním desetiletí.
V současné době se nejčastěji používají tyto tři endoskopické techniky: uniportální (full-endoscopy), mikroendoskopie a biportální endoskopie. Endoskopické výkony se nyní provádí na krční, hrudní a bederní páteři pro různá onemocnění. Nová technika uniportální páteřní endoskopie byla v ČR poprvé implementována v listopadu 2017 (Brno, Hradec Králové).
Rozlišujeme 3 základní přístupy v endoskopické operativě bederní páteře pro degenerativní onemocnění: interlaminární, transforaminální a extraforaminální. Princip interlaminárního endoskopického přístupu zůstává stejný jako u otevřeného. Je prováděn z drobného paramediálního kožního řezu. U monoportální techniky je pracovní tubus využíván jako nástroj k odsunu nervu a durálního vaku pro manipulaci v prostoru hernie disku. Trans- a extraforaminální přístupy se liší šikmým zavedením endoskopu pod úhlem 25-45° z kožního řezu ve vzdálenosti 7-12 cm od střední čáry. Pracovním médiem je fyziologický roztok s kontinuálním průtokem. Pro hemostázu využíváme kontaktní radiofrekvenční ablaci, která je šetrnější k nervové tkáni, než konvenční bipolární elektrokoagulace.
Mezi výhody endoskopické diskektomie patří: výraznější a rychlejší ústup bolesti po operaci, možnosti rychlejší vertikalizace, rehabilitace a dimise, menší výskyt chirurgických komplikací. Pro chirurga tato metoda nabízí perfektní vizualizaci a lepší ergonomii práce.
Počet reoperací je literárně uváděn v rozmezí 3,7-12,1 %. Li et al prokázali, že volba endoskopické metody pro reoperaci se jeví jako efektivnější ve smyslu kratšího operačního času, menších krevních ztrát a nižšího rizika výskytu známých komplikací, v porovnání s klasickou otevřenou operační metodou (Li 2016). Minimální traumatizace měkkých tkání a lepší vizuální kontrola krvácení významně snižují riziko vzniku hematomu v operačním poli. Výskyt této komplikace je raritní a v publikovaných souborech prakticky není zmiňován. Zhou et al uvádí výskyt hemoragické komplikace jako 0,47 % (Zhou 2018). Kontinuální proplach operačního pole fyziologickým roztokem v průběhu celého výkonu významně snižuje riziko výskytu lokální infekce, ačkoliv toto riziko stále existuje v 0,1 – 0,9 % (Kang 2021, Pan 2020). Poškození durálního vaku při endoskopické operaci hernie disku se podle různých literárních zdrojů vyskytuje v 0,1 – 2,3 % případů. Některé durální trhliny jsou drobné, a proto únik mozkomíšního moku při kontinuálním proplachu ani nemusí být rozeznatelný. Ani známá durální trhlina se nemusí projevit klinicky jako likvorea z rány, protože při endoskopickém výkonu vzniká minimální mrtvý prostor v operačním poli, a navíc úzký pracovní kanál, vytvořený tubusem, se po jeho extrakci prakticky uzavírá. Tento fakt je uváděn jako jedna z výhod páteřní endoskopie. Lewandrowski et al uvádí absolutní incidenci ranné likvorové píštěle po endoskopických páteřních operacích jako 0,025 % v multicentrickém souboru ze 64 470 výkonů (Lewandrowski 2021). Přechodnou perianogenitální či akrální senzitivní poruchu po operaci, popisovanou v 1,24-3,3 % případů, lze vysvětlovat mechanickou manipulací s durálním vakem v malém prostoru páteřního kanálu. Výskyt nové pooperační motorické léze uvolňovaného nervu se v literatuře pohybuje v rozmezí 0,57- 1,2 %.
V posledních letech se endoskopické metody stávají alternativou i k dalším tradičním otevřeným výkonům, jako dekomprese stenózy páteřního kanálu, řešení spondylolistézy či operace spondylodiscitidy. Dokonce jsou tyto endoskopické metody některými autory považovány za efektivnější a bezpečnější při reoperacích pro recidivu výhřezu disku po klasických otevřených výkonech. Tato inovativní metoda má všechny předpoklady se v budoucnu stát rovnocennou alternativou ke klasickým operačním přístupům.
Klíčová slova: r-kostysyn-endoskopicke-operace-vyhrezu-plotenek-bederni-patere