Autor: Petr Vaněk, Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1.LF UK a ÚVN Praha Spoluautoři:
Axiální spondyloartritida je zánětlivé revmatické onemocnění postihující primárně páteř a její struktury, nevyhýbá se ani periferním kloubům, preferenčně dolních končetin, a entezímt. Pro onemocnění je charakteristická přítomnost HLAB-27 antigenu a negativita autoprotilátek. Onemocnění postihuje přibližně 2-3x krát častěji muže než ženy a první příznaky se zpravidla dostavují kolem 30 roku věku. Prevalence značně kolísá v závislosti na geografické oblasti, vzrůstá směrem severním, a v Evropě se pohybuje kolem 0,5-1,5%. Charakteristickým a značně pokročilým nálezem je přítomnost syndesmofytů na páteři, které mohou vést k úplnému přemostění se ztrátou flexibility páteře a vzniku tzv. „bambusové páteře“. V laboratorním obraze jsou přibližně u 2/3 pacientů zvýšené parametry zánětu a antigen HLA-B27 přítomen u 60-95% pacientů.
Difuzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH, Forestierova choroba) je chronické nezánětlivé systémové onemocnění skeletu nejasné etiologie, jehož charakteristikou je kostní novotvorba v oblasti páteřních ligament, entezí a oblasti úponů šlach ke kostem. Onemocnění se vyskytuje nad 50 let u 25 % mužů 15 % žen. Nejčastějším projevem jsou bolesti zad vznikající na podkladě místního metaplastického zvápenatění intersticia ve vmezeřeném řídkém vazivu mezi ligamentum longitudinale anterius a tělem obratle, což vede až ke vzniku mohutných splývajících obratlových přemostění. Vzácně dochází k hyperostotickému přemostění všech obratlů, spíše ale vídáme segmentální postižení s omezeným rozvíjením páteře v postižené oblasti.
Existuje několik důvodů existence zvýšeného rizika vzniku nestabilní zlomeniny u pacientů s ankylozujícími onemocněními v porovnání s běžnou populací. Jedná se zejména o onemocněním progredující patologickou remodelaci páteře, kdy narůstá její rigidita, omezuje se intersegmentální mobilita, progreduje kyfotické postavení páteře, za což je odpovědná poostupující ektopické osifikace páteře a zároveň dochází ke zhoršování kvality kostní hmoty s rozvojem osteopenie Takto změněná struktura páteře není schopna adekvátně neutralizovat síly na ni působící i během nízkoenergetických úrazových dějů. I samotná kyfotická deformita se podílí na změně distribuce sil působících na páteř, čímž opět navyšuje nebezpečí zlomeniny. Navíc je prokázáno, fixovaná kyfotická deformita, zejména pokud je redukována schopnost vertikalního pohledu postiženého, ovlivňuje jeho posturální stabilitu a predisponuje k pádům. Stejně tak není postižení omezeno jen na samotné kostní elementy páteře. Vzhledem k minimální facilitaci aktivitou při ankylóze páteře dochází i v paravertebrálních svalech ke specifickým změnám. Dochází ke snížení svalové síly a redukci počtu proprioreceptorů, což opět pro postiženého dělá z banálního pádu vysoce rizikový úrazový děj. Výsledkem popsaných procesů a změn je skutečnost, že u nemocných s anyklozujícím onemocněním páteře je až 10x vyšší vzniku zlomeniny, celoživotní incidence vzniku zlomeniny je u nemocných s AS udáván v rozmezí 5-15%, většinou se jedná o zlomeniny hyperextenční. Většina fraktur je vysoce nestabilní a jejich mechanické charakteristiky se blíží zlomeninám dlouhých kostí. Z těchto důvodů je přítomen neurologický deficit až u 2/3 fraktur u nemocných léšených pro AS.
Základní radiografickým vyšetřením, které je logicky nejdostupnější zejména v ambulantní praxi při vyšetření nemocného po banálním mízkoenergetickém poranění (pádu na rovině apod.), jsou nativní rentgenové snímky v předozadní a bočné projekci. Nicméně hyperextenční poranění může být na tomto vyšetření snadno přehlédnuto, navíc u více než poloviny poraněných s AS se zlomenina nachází v oblasti cervikothorakálního přechodu. Navíc v 6-8% případů se vyskytují zlomeniny vícečetné.
U nemocných s DISH a AS je v případě zjištěného relevantního úrazového děje vyšetřením volby celotělové CT. Magnetická rezonance, pokud je její provedení technicky možné vzhledem k přítomné kyfotické deformitě, pomůže objasnit stav závěsného aparátu páteře, ale i např. zhodnotit stáří okultní, dříve nediagnostikované zlomeniny. V případě prezence neurologického deficitu i při minimálním poranění skeletu, představuje tato mandatorní zobrazovací vyšetření pro posouzení intraspinálního nálezu, kdy u nemocných s AS existuje vyšší riziko vzniku poúrazového epidurálního krvácení.
K chirurgické terapii jsou indikováni všichni nemocní léčení pro AS či DISH s poúrazovým neurologickým deficitem a nestabilním typem zlomeniny. Pro nestabilní fraktury v oblasti subaxiální krční páteře typu B a C podle AOSpine klasifikace je tradičně doporučována kombinovaná instrumentovaná spondylodéza. Z předního přístupu naložená dlaha vyžaduje fixaci úhlově stabilními šrouby zavedenými v ideálním případě bikortikálně. Zadní instrumentace pak předpokládá provedení dlouhé instrumentace minimálně 2 a lépe 3 segmenty nad a pod místem lomné linie s využitím šroubů inzerovaných do massae laterales či transpedikulárně v závislosti na zkušenostech a vybavenosti pracoviště. V případě těžké kyfotické deformity může navíc sama křivka interferovat s možností zavedení přední dlahy. V případě nedislokovaných zlomenin Th/L páteře, či zlomenin reponovatelných bez významného defektu předního sloupce preferuje většina autorů stabilizaci ze zadního přístupu s využitím transpedikulárních šroubů a tyčí. Vzhledem vysokému mechanickému stresu v místě lomné linie je u pacientů s AS a DISH všeobecně doporučováno provedení dlouhé stabilizace 2-3 obratle nad a pod zlomeninou. V odborné literatuře se lze již setkat i s řadou publikací kdy byli pacienti s anyklozujícími onemocněním ošetřeni s dobrým dlouhodobým efektem perkutánně zavedenými transpedikulárními šrouby. Atraktivitu těchto technik ještě zvyšuje skutečnost, že DISH se týká zejména starších nemocncých a AS představuje systémové onemocnně, tedy v obou případech lze nalézt významnou komorbiditu, která zvyšuje riziko chirurgické léčby a zhoršují vyhlídky na nekomplikované zhojení operační rány. Provedení korekce případné kyfotické deformity za využití lomné linie poraněné páteře není ve většině případů doporučováno. Výkony typu subtrakční korekční osteotomie jsou technicky poměrně náročné a vyžadují neuromonitoraci, která nemusí být v rámci akutního výkonu vždy k dispozici. Nicméně, v případě těžké deformity je možné v jednotlivých případech korekci zvážit.
Klíčová slova: p-vanek-chirurgicka-lecba-zlomenin-u-ankylozujicich-onemocneni-patere