Autor: Pavel Ryška, Radiologická klinika, LFUK a FN Hradec Králové Spoluautoři:
Jandura J., Vajda M., Dvořáková R. – Radiologická klinika, LFUK a FN Hradec Králové
Úvod
Narůstající počet pacientů s bolestí v oblasti páteře představuje prohlubující se problém zatěžující nejen neurologické, spondylochirurgické, ortopedické ambulance, ale i ambulance obvodních lékařů a jiných specialistů. Obecně se tedy jedná o závažný sociálně – ekonomický problém. Řada pacientů vyhledává i pomoc v ambulancích bolesti. Nemocní nejčastěji přichází k lékaři s těmito diagnózami: bolest zad, bolest krční páteře, radikulární bolest, facetová bolest či bolesti podmíněné aktivací sympatického nervového systému. Dalším výrazným zdrojem obtíží je myoskeletální bolest. Základními terapeutickými možnostmi jsou: fyzioterapie, rehabilitace a farmakoterapie. U řady pacientů tyto metody vedou k návratu k běžným činnostem. U menší části pacientů však s konzervativní terapií nedosáhneme odpovídajícího stupně úlevy bolesti a je nutné využít invazivní techniky či operaci. Z hlediska působení jednotlivých intervenčních metod na nervou tkáň můžeme zákroky rozdělit na neuroprotektivní a neurodestruktivní (ablační).
Vlastní intervenční zákroky
Mezi minimálně invazivní techniky patří cílené blokády (kombinace anestetika s kortikoidy), kyslíko-ozonová terapie (aplikace směsi kyslíku s ozonem) či metody založené na změně teploty (radiofrekvenční ablace, mikrovlnná ablace, laserová ablace či kryoablace). Hlavními indikacemi pro využití těchto metod jsou: radikulární syndrom, facetové syndromy či bolesti vznikající v tzv. trigerr pointu. Pro navigaci zákroků můžeme využít UZ či metody založené na absorbci RTG záření (C rameno, výpočetní tomografie – CT). Při CT využíváme techniky s výrazným snížením radiační dávky (low – dose). Využití těchto technik přináší i určitá úskalí jako je snížená kvalita zobrazení. Ve Fakultní nemocnici Hradec Králové patří mezi základní diagnózy, které jsou ošetřeny pomocí těchto miniinvazivních zákroků: chronická kořenová iritace v krčním či bederním úseku, bolesti facetové v celém rozsahu páteře, atypické bolesti zad. Příprava pacienta před zákrokem zahrnuje kontrolu celkového stavu s laboratorními výsledky (INR, APPTT, krevní obraz + případně CRP). Po provedení zákroku pacient vyčká na pracovišti 30 minut a poté v případě nekomplikovaného průběhu může být propuštěn domů. Po zákroku nesmí řídit motorová vozidla po dobu minimálně 12 hodin. Riziko komplikací se pohybuje hluboce pod 1 %. Základní komplikace: poranění nervových struktur, hemoragické komplikace, infekční komplikace. Výjimečně může nastat i alergická reakce na složky léčebné směsi. Při ablačních technikách je vyšší riziko poškození nervových struktur (které nejsou cílovou oblastí). V léčbě bolesti je nejčastěji využíváme při ošetření facet, SIK případně neztišitelné neuralgie.
Radiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové se více než 10 let věnuje těmto minimálně invazivním zákrokům pod CT nebo skiaskopickou kontrolou. Od 1. 1. 2018 – 31. 12. 2023 bylo na naší klinice ošetřeno celkově pro bolest zad či krční páteře 7.425 pacientů. V roce 2023 bylo ošetřeno 1656 nemocných – jedná se o více jak 20% meziroční nárůst při porovnaní s rokem 2022. Z celkového počtu 60 % pacientů udává radikulární syndrom, 20 % facetový syndrom a 10 % přichází pro bolesti SIK či jiné atypické bolesti. Celková technická úspěšnost všech námi prováděných intervenčních zákroků je na hranici 100 %. Největší problém představuje ošetření SIK u pacientů s morbus Bechtěrev, kde mohou být kloubní štěrbiny zašlé. Volí se zde technika bloku zadních ramének inervujících kloubní pouzdro SIK. V daném souboru jsme nezaznamenali významnou komplikaci. U kyslíko ozonové terapie jsou výjimečně pozorovány nevolnost s bolestí hlavy. Tyto příznaky odezní do 20 minut. Celková úspěšnost stran léčby bolesti se pohybuje kolem 60 – 65 % (jako úspěch bereme snížení VAS o více jako 30 %). Průměrná doba efektu těchto léčebných zákroků je kolem 3–6 měsíců. Poté lze jednotlivé metody opakovat.
Augmentační techniky
Další metodou pro léčbu bolesti zad je perkutánní augmentace PMMA cementem. Při aplikaci do obratle hovoříme o vertebroplastice, do křížové kosti – sakroplastika a do ostatního skeletu – osteoplastika. Vlastní analgetické efekt je způsobený stabilizací, chemo a termotoxicitou cementu vůči nervovým strukturám – basivertebrální nervy. Perkutánní vertebroplastika se provádí pod CT a skiaskopickou kontrolou nebo pouze pod skiaskopickou kontrolou. Pacient přichází na krátkodobou 1-2 denní hospitalizaci. Zákroky je však možné provádět i v režimu jednodenní chirurgie. Mezi hlavní indikace patří akutní kompresivní osteoporotické zlomenina obratle, která není primárně určené k jinému druhu stabilizace. Dalšími indikacemi jsou agresivní hemangiom obratle, mnohočetný myelom či osteolytické meta do skeletu. Hlavní indikací perkutánní sakroplastiky je insuficientní zlomenina křížové kosti (osteoporóza, st.p. iradiaci pánve). Mezi komplikace pak patří vznik spondylodiscitis, krvácivé komplikace, poranění nervových struktur či plicní embolizace. Od roku 2003 bylo na Radiologické klinice FNHK provedeno ošetření více 1500 obratlových těl u 1200 pacientů. Riziko závažných komplikací je celosvětově uváděno mezi 1-3 %. V našem souboru jsme se setkali 2 x se vznikem spondylodiscitis, 1x s perzistujícím radikulárním syndrom po úniku cementu do neuroforamina a 1x s přechodnou středně těžkou paraparézou dolních končetin po ošetření 4 obratlových těl v bederním úseku. 1x jsme pozorovali defragmenataci cementu. V našem souboru se tedy míra rizika závažnější komplikace pohybuje je do 0,4 % a odpovídá tak udávanému míru rizika z literárních zdrojů.
Závěr
Minimálně invazivní techniky patří do základního léčebného algoritmu u pacientů s bolestí zad různé etiologie. Jejich využití urychluje návrat nemocných k běžným životním činnostem.
Literatura k tématu:
Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. N Engl J Med 2009; 361(6): 557–568.
Clark W, Bird P, Gonski P, et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double- -blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 388(10052): 1408–1416.
Comstock BA, Sitlani CM, Jarvik JG, et al. Investigational Vertebroplasty Safety and Efficacy Trial (INVEST): Patient-reported Outcomes through 1 year. Radiology 2013; 269(1): 224–231.
Firanescu CE, de Vries J, Lodder P, et al. Percutaneous Vertebroplasty is no Risk Factor for New Vertebral Fractures and Protects Against Further Height Loss (VERTOS IV). Cardiovasc Intervent Radiol 2019; 42(7): 991–1000.
Firanescu CE, Venmans A, de Vries J, et al. Predictive Factors for Sustained Pain after (sub)acute Osteoporotic Vertebral Fractures. Combined Results from the VERTOS II and VERTOS IV Trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2022; 45: 1314–1321.
Jandura J, Vajda M, Kostyšyn R, et al. Previous Lumbar Spine Surgery Decreases the Therapeutic Efficacy of Dorsal Root Ganglion Pulsed Radiofrequency in Patients with Chronic Lumbosacral Radicular Pain. Journal of Personalized Medicine. 2023, 13 (7), 1054. ISSN 2075-4426. DOI 10.3390/jpm13071054.
Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures. N Engl J Med 2009; 361(6): 569–579.
Klazen CAH, Lohle PNM, de Vries J, et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): An open-label randomised trial. Lancet 2010; 376(9746): 1085–1092.
Manchikanti L, Atluri S, Boswell MV, et al. Methodology for evidence synthesis and development of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Pain Physician 2021; 24: 1–26.
Manchikanti L, Kaye AD, Soin A, et al. Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Facet Joint Interventions in the Management of Chronic Spinal Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines Facet Joint Interventions 2020 Guidelines. Pain Physician 2020; 23: 1–127.
Muto M, Ambrosanio G, Guarnieri G, et al. A. Low back pain and sciatica: treatment with intradiscal-intraforaminal O2 ˗O3 injection. Our experience. La Radiologia medica 2008; 113(5): 695–706.
Ryška P, Jandura J, Kaltofen K, et al. Perkutánní augmentace cementem. In: Bolesti zad a kloubů. 2., přeprac. a dopl. vyd.. Praha: Maxdorf, 2020, s. 129-141. ISBN 978-80-7345-659-7.
Ryška P, Jandura J. Využití zobrazovacích metod v diagnostice bolesti zad. In: Bolesti zad a kloubů. 2., přeprac. a dopl. vyd.. Praha: Maxdorf, 2020, s. 38-60. Medica. Jessenius. ISBN 978-80-7345-659-7.
Ryška P, Jandura J, Vajda M, et al. Léčba bolesti u zlomenin páteře a facetového syndromu hrudní a bederní páteře z pohledu intervenčního radiologa. Česká radiologie. 2022, 76 (4), 231-236
Ryška P, Jandura J, Hoffmann P, et al. Comparison of Pulsed Radiofrequency, Oxygen-Ozone Therapy and Epidural Steroid Injections for the Treatment of Chronic Unilateral Radicular Syndrome. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2021, 57 (2), 136. ISSN 1010-660X. DOI 10.3390/medicina57020136.
Shealy CN. Percutaneous radiofrequency denervation of spinal facets. Treatment for chronic back pain and sciatica. J Neurosurg 1975; 43(4): 448–451.
Klíčová slova: p-ryska-radiologicke-intervencni-metody-v-diagnostice-a-lecbe-vertebrogenni-bolesti