Autor: David Bludovský, Neurochirurgická klinika FN a LF UK v Plzni Spoluautoři:
S poruchami mikroarchitektury a poklesem mechanické odolnosti narůstá riziko zlomenin, nejčastěji postiženými jsou kosti předloktí, krčku femuru a obratlová těla. Osteoporotické zlomeniny jsou spojeny s bolestí, která vede ke zhoršení kvality života. Je zde i zvýšené riziko další zlomeniny v blízké budoucnosti (uváděno do roka) a z těžšími osteoporotickými zlomeninami (kyčel, proximální femur, obratel, předloktí) je spojována i vyšší mortalita zejména v prvním roce.
Osteoporóza je považována za civilizační chorobu. Má vzestupnou tendenci výskytu a řadí se v průmyslově vyspělých zemích na 3. místo nejčastějších onemocnění po ischemické chorobě srdeční a nádorech. V ČR je incidence mezi 7–10 %.
Důležitým prvkem diagnostiky osteoporózy je měření kostní denzity (BMD, bone mineral density) DXA (dual energy X-ray absorptiometry, též známa jako denzitometrie). Hodnoty středních odchylek, T-skóre, jsou méně než -2,5, norma je větší než -1. V pásmu mezi těmito hodnotami je tzv. osteopenie.
Rizikovými faktory osteoporózy jsou nejčastěji nedostatečný přívod kalcia potravou, nedostatek vitaminu D, poruchy jeho střevní resorpce a další neovlivnitelné faktory jako věk, pohlaví, bílá rasa, genetické predispozice, předčasná menopauza, sekundární amenorea (delší než rok), primární hypogonadismus, obezita, malnutrice, kouření, alkoholismus, nedostatek pohybu.
Klasifikace osteoporózy:
Jde rozdělit na primární, kam je řazena idiopatická (až po vyloučení všech příčin, obyčejně v mladším věku) a involuční, dříve též senilní (věkově ženy nad 65, muži nad 70, hranice se liší podle zdrojů). Postmenopauzální osteoporózu, tradičně řazenou ke skupině primární osteoporózy, někteří řadí již mezi sekundární, kam se tradičně zařazují stavy při jiných onemocněních (většinou endokrinních) nebo při malnutrici (tumory, malabsorpční choroby, metabolický syndrom) a dalších chorobách (chronická onemocnění jater, ledvin) nebo iatrogenních příčinách (dlouhodobá imobilizace, dlouhodobé užívání glukokortikoidů).
Osteoporotické kompresivní zlomeniny obratlů se vyskytují přibližně u 25 % žen po 60. roce a až u 50 % žen nad 75 let. Často jsou poddiagnostikovány při minimálních obtížích jako je lehká bolest zad. Pestrým symptomům nejčastěji dominuje bolest zad.
Obrazová diagnostika využívá všech běžných metod od RTG (sledování deformity, případně její progrese), CT (stav skeletu, charakter zlomeniny) a MR (edém obratlových těl, stav vazivového komplexu, případně edém míšní, hematom v kanálu páteřním, …).
Rozhodování k léčbě osteoporotických zlomenin obratlů je často obtížné. Výraznou pomocí je v současnosti stále ještě validovaný klasifikační systém AO Spine – DGOU (Německá Společnost pro Ortopedii a Úrazy) Osteoporotic Fracture (OF) Classification System, který vychází z původního schématu německých autorů. Zlomeniny dělí do pěti skupin, které jsou bodově hodnocené, modifikátory jsou kromě morfologie zlomeniny ještě tíže osteoporózy podle T-skóre, progrese deformity, bolest (podle VAS), neurologické symptomy, mobilita a celkový zdravotní stav. Podle počtu bodů je pak doporučen konzervativní postup nebo chirurgická léčba.
Možnosti chirurgické léčby jsou od perkutánních po rozsáhlé 360° fixace. Není jednoznačná shoda ani dostatek důkazů pro jednotlivé metody. Jsou doporučovány u jednodušších zlomenin do 6 týdnů od vzniku – kyfoplastika, kdy je ještě naděje na obnovu tvaru obratle. Později u jednodušších zlomenin a trvající bolesti – vertebroplastika. U složitějších stavů pak transpedikulární fixace augmentovaná kostním cementem. Objem kostního cementu aplikovaného na jeden šroub není jednoznačně stanovena, uvádí se 1–3 ml / jeden šroub. U viskóznějších cementů je možné aplikovat i větší objem bez zvýšení rizika uniknutí cementu mimo obratel (embolizace do plicního řečiště, únik do kanálu páteřního).
Není ale jednoznačné doporučení, jak řešit oporou předního sloupce. V některých případech stačí instrumentace 1+1 (jeden obratel nad zlomeninou, jeden pod) s augmentací, jindy 2+2. Někteří doplňují instrumentaci vertebroplastikou zlomeného obratle, u mladších pacientů je vhodné augmentovanou instrumentaci doplnit přední somatektomií a klecí. Významným faktorem v rozhodování je tíže osteoporózy, věk a celkový stav pacienta. Vždy je třeba zvažovat možná individuální rizika spojená s rozsahem výkonu a možný prospěch pro pacienta.
Doporučení:
Klíčová slova: osteoporoza-zlomeniny