Autor: Jiří Chrobok, Neurochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce Spoluautoři:
Incidence výhřezů hrudních plotének je poměrmě nízká,napříč tomu jsou rizika myelopatie a neurologické akcentace při operaci jsou vyšší než u jiných segmentů páteře, počet operací se udává cca 2 % všech páteřních výhřezů ale kolísá od 0,15-4 % , symtomatický výhřez hrudní páteře postihuje v populaci 1-2 jedince na 1 mil. a většina těchto výhřezů je v dolní části hrudní páteře. Míra rizika se signifikantně zvyšuje s velikosti a je velmi vysoká u velkých výhřezů tzv. Giant typu, tj výhřezy nad 40 % průměru páteřního kanálu, je jich více než 40 % a polovina proniká intradurálně. Většina je kalcifikovaných a v 90 % jsou příčinou myelopatie.
V našem souboru 104 pac odoperovaných za 21 let byla většina výhřezů ve shodě s literaturou pod Th 8 a giant výhřezy byly zastoupeny v 72 % s incidencí myelopatie v 80 % případů. Operační přístupy mohou být přední transtorakální či laterální retropleurální, který je de facto totožný a jde jen o zachování integrity pleury s eliminací hrudní podtlakové drenáže, indikuje se u monosegmentální diskektomie, a při poranění pleury se konvertuje na transpleurální přístup. Celkově jsou rizika předních výkonů vyšší až 50 % – pneumothorax, chylothorax, atelektaza a interkostální neuralgie. Zadní posterolaterální přístupy jsou familiarnější a současně je považován za up to day transfacetární pedikly šetřící přístup u menších či středních výhřezů nebo modifikovaná kostotransversektomie s dodatečnou laminektomií u větších giant výhřezu. Interlaminární přístup či laminektomie jsou obsoletní. U většiny našich operovaných pacientů (100 nemocných) jsme zvolili zadní posterolaterální přístup, kde jsme u 20 operací doplnili zadní stabilizaci s fúzi, přední anterolaterální přístup byl 2x transpleurální a 2x retropleurální. V případě excesivních kalcifikovaných výhřezů jsme použili transdurální přístup s resekcí denticulárních ligament. Tato technika umožňuje větší přehled i lehkou manipulací s míchou a bezpečnější exstirpaci osifikovaného výhřezu. Klinické výsledky jsme hodnotili podle Benzelem modifikované JOA stupnice, kde došlo po 3 měsících k jasnému zlepšení neurologického nálezu o 1,8 v giant skupině a 1,15 u menších a středních výhřezu, protože u nich bylo evidentně vyšší vstupní skóre, tak zlepšení nebylo tak patrné. U giant skupiny došlo po operaci přechodně k neurologické alteraci u 14 pacientů, která se brzy po farmakologické podpoře upravila, ale u dvou z nich bylo zhoršení neurologického nálezu dlouhodobé. Jako chirurgické komplikace jsme řešili infekci, hematom ráně, 1x likvoreu, malpozice vrutu a residuální kompresi.
Závěrem můžeme zadní přístupy při operaci velkých výhřezu hrudní páteře označit jako bezpečnou alternativu předních výkonů s možnosti transdurální přímé vizualizace a mobilizace míchy s dokonalou orientaci o její poloze. Elektrofysiologická monitorace vzhledem k nejistému benefitu není u extradurálních expansí nutná, ale pro vlastní klid vhodná, standardně jí nepoužíváme. Spíše se spoléháme na možnou farmakologickou podporu během operace – kortikoidy 2-3 g jako bolus a udržování systolického TK nad 80, pak podle schématu lze pokračovat 3,4 mg/kg/hod., a při akcentaci neurotopického nálezu doplníme léčbu o Manitol, plazmaexpandery či nimodipin.
Klíčová slova: j-chrobok-diskopatie-hrudni-patere-chirurgicka-lecba