Autor: Robert Tomáš, Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce Praha Spoluautoři:
Pavel Křivánek Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce Jan Klener Neurochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce
Úvod
Přínos intraoperačního neuromonitoringu (IONM) v oblasti chirurgie páteře spočívá v tom, že poskytuje zpětnou vazbu o neurální integritě v reálném čase během chirurgického zákroku. Tento abstrakt si klade za cíl zdůraznit význam IONM při zvyšování chirurgické bezpečnosti a optimalizaci výsledků pacientů při operacích páteře. Typy výkonů, u kterých IONM typicky využíváme, jsou operace intradurálních spinálních nádorů či cévních malformací a operace páteřních skolióz.
Metody
Dle typu operačního výkonu a úrovně páteře, na které operujeme, vybíráme a kombinujeme následující metody. Motorické evokované potenciály (MEPs). Stimulační elektrody jsou umístěny na skalpu. Registrační elektrody u míšních tumorů jak přímo na míše tak ve svalech končetin, u skolióz pouze v končetinových svalech. Hlavním snímaným parametrem je tzv. D vlna, kterou lze registrovat pouze přímo na míšním povrchu a jejíž změna amplitudy nebo eventuální vymizení mají velmi úzký vztah k tíži pooperačního deficitu. U odpovědí z končetinových svalů sledujeme výbavnost či nevýbavnost MEPs – pouze ztráta výbavnosti svalových MEPs je významným alarmujícím faktorem. Somatosenzorické evokované potenciály (SEPs). Stimulační elektrody jsou dle úrovně výkonu na HKK a DKK, nebo jen na DKK. Registrujeme nejčastěji na skalpu, lze i na krku v úrovni C7 nebo přímo na povrchu míchy. Sledujeme změnu amplitudy tzv. primárního korového komplexu (skalp) respektive vlny N13 (na krku) nebo přímé odpovědi z míchy. U lézí v oblasti míšního konu zařazujeme k výše uvedeným technikám ještě monitoraci bulbokavernozního reflexu, kdy jsou stimulační elektrody umístěny v oblasti zevních pohlavních orgánů a registrační elektrody v análním sfinkteru. Cílem je monitorace funkce svěračů. U lézí postihujících míšní kořeny využíváme elektromyografických (EMG) technik a sledujeme jak spontánní aktivitu ve svalech (free runnig EMG), tak stimulační odpověď po přímé stimulaci kořenů. Speciální technikou je možnost stimulace transpedikulárních vrutů při jejich zavádění, metoda se však v praxi šířeji neujala.
Výsledky
Motorické evokované potenciály. Pokles amplitudy D vlny pod 50% původní hodnoty je spojen s významným rizikem nového pooperačního neurologického deficitu, její vymizení znamená téměř jistou paraplegii. Vymizení svalových odpovědí MEPs může znamenat vznik deficitu, je důležitým varovným příznakem pro operatéra, nemusí ale nutně znamenat zastavení operace. Somatosenzorické evokované potenciály. Za významnou změnu je považován pokles amplitudy kterékoliv z uváděných odpovědí pod 50% původní hodnoty. V průběhu času se ukázalo, že SEPs mají relativně vysoký počet falešně pozitivních i falešně negativních nálezů a v dnešní době je monitorace SEPs považovaná za nespolehlivou. Velká část pracovišť tuto metodu nepoužívá vůbec, naše pracoviště ji zařazuje v případě lézí na dorsálním povrchu míchy (SEPs monitorují dráhy zadních provazců) Monitorace bulbokavernozního reflexu má význam u lézí v oblasti míšního konu, epikonu a operací pro tethered cord. Odpověď je typicky polyfázická a hodnotí se její amplituda. Pokles amplitudy pod 50% je spojený s rizikem vzniku sfinkterových poruch. U lézí míšních kořenů (např. schwannomy uložené ve foraminu a extraforaminálně – „dumbbell“) lze přímou stimulací určit průběh funkčních vláken kořene a zároveň zachovaná stimulovatelnost proximální části kořene po resekci tumoru znamená jeho zachovanou funkci. Free-running audioEMG je pro operatéra jednoduchou a užitečnou zpětnou vazbou. Když se objeví typický zvuk pro spontánní výboje, je jasné, že je sledovaný kořen drážděný a že je potřeba zvýšit opatrnost při resekci nebo změnit její styl. Pro páteřní fixace byla vyvinuta technika stimulace zaváděných transpedikulárních vrutů. Stimulační odpověď při intenzitě 6-8 mA ve svalech odpovídajících kořeni, kolem kterého je vrut zaváděn, znamená, že je vrut v páteřním kanále nebo ve foraminu a je nutné změnit jeho trajektorii. Metoda se neujala. Většina pracovišť se soustřeďuje na přesné anatomické ukazatele zavádění vrutu v kombinaci se zobrazením a ve složitějších případech jsou dnes k dispozici O-arm a spinální navigace, které zajistí přesnou polohu vrutu i ve složitých poměrech.
Diskuse
Studie ukazují, že IONM významně snižuje riziko neurologických komplikací, napomáhá včasné detekci hrozícího poranění, usnadňuje neuroprotektivní intervence a v konečném důsledku zlepšuje výsledky pacientů. Kromě toho pokroky v technologii, jako je multimodální monitorování a integrace s navigačními systémy, dále zvyšují účinnost IONM při komplexních procedurách páteře. I přes své nepopiratelné výhody není IONM bez omezení a výzev. Chyby interpretace, falešně pozitivní/negativní nálezy a technické artefakty zůstávají obavami, které vyžadují neustálé zdokonalování a standardizaci protokolů. Optimální využití IONM v různých chirurgických scénářích navíc vyžaduje podrobné pochopení jeho silných stránek a omezení. Tyto faktory vedou k diskuzi o přínosu nebo naopak zbytečnosti Intraoperační neuromonitorace ve spinální chirurgii. Je řada autorů, kteří neuromonitoring považuji za nespolehlivý a jeho přínos za neprokázaný. Budoucí směry výzkumu IONM zahrnují vývoj nových monitorovacích technik, analýzu řízenou umělou inteligencí a personalizované algoritmy stratifikace rizika.
Závěr
Intraoperační neuromonitoring nabízí v určitých konkrétních indikacích neocenitelný pohled na neurální integritu a řídí chirurgické rozhodování. Pracoviště, která jej adaptovala do svých postupů, se shodují, že jeho integrace do běžné praxe výrazně snížila výskyt neurologických komplikací a zlepšila výsledky pacientů. Pokračující výzkum a technologický pokrok jsou nezbytné pro další optimalizaci užitečnosti a účinnosti IONM, což v konečném důsledku zajišťuje bezpečnější a úspěšnější operace páteře.
Klíčová slova: intraoperacni-neuromonitoring-motoricke-evokovane-potencialy-somatosenzoricke-evokovane-potencialy-d-vlna-bulbokavernozni-reflex