Autor: Pavel Buchvald, Neurochirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec Spoluautoři:
Kranioplastika
chirurgická technika, při které se uzavírájí defekty kalvy z kosmetických či funkčních důvodů. Indikace: tříštivá otevřená fraktura, dekompresívní kraniektomie (trauma, CMP), tumor či zánět, vrozené anomálie. Cíle: obnovení ochranné funkce krytu, kosmetika, zlepšení neurologických funkcí, obnovení tlakového gradientu mezi nitrolebním tlakem a atmosferickým tlakem (prevence a řešení postkraniektomických komplikací (“syndrom of the trephined”, “sinking flap” “paradoxní herniace”, “časná pseudomeningocele”), snížení rizika epilepických záchvatů.
Materiál ke kranioplastice:
Replantace původní kostní ploténky (uchování – kryopreservace – 80st.C, autoklavování, podkoží břišní stěny. Výhody: schopnost osteokondukce, kosmeticky přesné, nízká cena. Nevýhody: možnost infekce, vysoké procento resorpce po delší době uložení
Kov – pevný, sterilizovatelný, obrábění či tvárnost, neresorbuje se, titan – mřížka nebo ploténka – pevnost, kujnost, nekoroduje, je radiolucentní, minimalizuje infekt, možný i CAD modeling (3D) – kosmetický efekt, mřížky lze doplnit hydroxyapatitem.
Syntetický material – polymetylmetakrylát (Palacos) kostní cement, pevný, radiolucentní, tepelně odolný,peroperační tvárnost do vytvrdnutí, impregnace ATB, možnost CAD technika / 3D tisk. Rizika: vysoká teplota při polymerizaci, infekce (12%), reakce na cizí těleso, sterilizace. Hydroxyapatit s titanovou mřížkou – zvyšuje jeho pevnost, schopnost osteokondukce, vyšší riziko infekce . Bioaktivní zakázková keramika – osteokonduktivní, přesná, křehká, vyšší cena. Porózní polyethylene – tvarovatelný, netoxický. Polyethyletherketon (PEEK) – radiolucentní, sterilizovatelný pevný a elastický jako kortikální kost, lehký, tepelně nevodivý, CT a MR bez artefaktů Možná CAD 3D technologie/3D tisk. Nevýhoda – nízká osteointegrace, vyšší cena, riziko infekce, reakce na cizí těleso.
Závěr: chybí jednoznačné doporučení, lehce vyšší riziko komplikací u umělých náhrad (16%) než u autologní kosti (13%), lehce vyšší rizko komplikací u autologních kostí uchovaných v podkoží (14% reoperací) proti zmrazeným (11%). Umělou náhradu je vhodné použít primárně u pacientů, kde je kost fragmentovaná,u shunt dependentního HCF – rizikové faktory pro aseptickou nekrózu a resorpci kostní ploténky.
Ideální načasování KP
Neexistuje jasné doporučení, uplatňuje se vlastní zkušenost nad evidence based, vždy individuální přístup, obecně tendence volit časný výkon (do 3M), který má stejné riziko komplikací jako odložený výkon, pouze vyšší riziko rozvoje HCF u traumat (případné doplnění zkratové operace), je i o něco větší naděje na zlepšení neurologických funkcí. Odloženě (3M-1R), kde je rána primárně kontaminovaná či infekční, kde přetrvává edém mozku, interní nestabilita, špatný neurologický stav. Po 6M lze očekávat vyšší riziko komplikací a reoperací. Byl potvrzen pozitivní vliv KP na zlepšení motorických a kognitivních funkcí u postkomatózních pacientů bez ohledu na načasování. Motorické zlepšení však častěji u časné operace (do 3M), zlepšení kognitivních funkcí u OP mezi 3-6M. Nezbytný intenzívní neurorehabilitační program po KP. Výsledek se může dostavit i po měsících.
Komplikace KP: 20-30%, 50% reoperace: infekce, EDH, SDH, ICH, extraaxiální tekutinová kolekce, hydrocephalus, epilepsie, resorpce/migrace kostní ploténky, špatný kosmetický výsledek.
Klíčová slova: kranioplastika-uraz-rekonstrukce