Autor: Vlasta Dostálová, KARIM Spoluautoři:
Úvod: Pacienti s těžkým úrazem mozku (TBI) mohou podstupovat neurochirurgické (NCH), ale i neneurochirurgické výkony (nNCH) v rámci operační léčby polytraumatu. Isolované poranění mozku je méně časté než kraniotrauma jako součást sdruženého poranění. Základní zásady pro vedení anestezie u obou skupin pacientů vycházejí z „Brain Trauma Foundation Guidelines“ pro management těžkého TBI, 4. vydání. Primární poranění mozku a jeho rozsah předurčuje šanci na časné přežití a společně se sekundárním poškozením vyvolaným hypotenzí, hypoxemií, hyperkapnií, změnou tělesné teploty a výraznou anemií ovlivňuje délku stonání, výskyt komplikací a konečný výsledek léčby a neurologický stav pacienta.
Vedení anestezie u neneurochirurgických výkonů: Pro patofyziologii TBI u pacientů, podstupujících operační výkon neneurochirurgické povahy, zůstává v průběhu chirurgického ošetření kalva uzavřena a pacient je obvykle striktně v poloze vleže v horizontále. V případě rozsáhlého primárního poranění mozku ze zvyšujícím se intrakraniálním tlakem a ve spojení s masivními krevními/tekutinovými náhradami u polytraumatizovaných pacientů může dojít k významnému zvýšení nitrolebního tlaku (ICP). Z toho důvodu je doporučeno zavést čidlo pro měření ICP a mozkového perfúzního tlaku (CPP) na začátku nebo v průběhu anestezie. Pokud nelze z technických nebo logistických důvodů zavést čidlo ICP, udržení perfúzního tlaku je redukováno na korekci hodnot systolického krevního tlaku (STK) na ≥ 100 mmHg u pacientů ve věku 50 až 69 let a na ≥ 110 mmHg u pacientů ve věku 15 až 49 nebo starších 70 let. Ačkoli nejsou dostupná data, přesto doporučená hodnota STK u dospělých by měla být minimálně 110 mmHg, optimální cíl může být pochopitelně ještě vyšší s omezením maximální výše STK hodnotou 150 mmHg, vhodnější je udržování středního arteriálního tlaku nad 80 mmHg. Nejčastěji používaným katecholaminem je noradrenalin, který může vést ke snížení mozkové oxygenace při poklesu perfúze jiných orgánů než mozku z důvodu vazokonstrikce, a s potenciálním negativním vlivem na hojení neuronální tkáně. Optimální vazoaktivní látka se stále hledá, určitou výhodu může mít efedrin. Dalšími monitorovanými veličinami mimo ICP a CPP je hodnota saturace hemoglobinu kyslíkem (SpO2) s dolní hranicí pro diagnostiku a léčbu 90 %, vydechované CO2 s hodnotou 35-45 mmHg, tělesná teplota a hodnota glykemie, cílová teplota by měla být udržována v rozmezí 36-37 °C, a i když je na operačním sále obtížně korigovatelná, je jedním z parametrů pro rozvoj sekundárního poranění mozku.
Vedení anestezie pro NCH výkony u TBI: Anestezie je poskytována nejčastěji pro intrakraniální krvácení, které se vyskytuje až v 45 % případů TBI. Časový faktor hraje v chirurgickém ošetření hlavní roli. Čas od neurologického zhoršení nebo vzniku zornicových abnormalit do zahájení operace je významným prediktorem přežití a vlastního klinického výsledku. Příprava začíná většinou na urgentním příjmu, kde jsou pacientovi zajištěny dýchací cesty, pokud tomu není již na místě úrazu. Orotracheální intubace je vedena s cílem minimalizovat vzestup nitrolebního tlaku současně se zachováním hemodynamické stability. V případě intrakraniálních lézí se jedná o výkony nejvyšší urgence a vyšetření je koncentrováno na ověření stability vitálních funkcí a terapie je zaměřena na udržení mozkového perfúzního tlaku (CPP) iniciálně nad 60 mmHg, pokud má pacient zavedeno ICP čidlo, prahem pro zahájení léčby nitrolební hypertenze je 22 mmHg. Nezbytné je zajištění adekvátní oxygenace pacienta (PaO2 nad 60 mmHg,a SpO2 nad 94 % včetně), udržení hodnoty hemoglobinu nad 70 g/l, zahájení postupů zabraňujících rozvoji hyponatremie a nasazení antiepileptické terapie. Žádná metoda celkové anestézie není preferována. Monitorace a zajištění pacienta zahrnuje zavedení arteriálního katétru pro měření invazivního systémového tlaku, EKG, ETCO2, SpO2, jícnovou teplotu, výdej moče a hloubku relaxace. Zavedení centrálního žilního katétru nesmí znamenat časovou prodlevu v zahájení operace, pro možnost významného krvácení pacienta zajišťujeme minimálně dvěma širokými periferními žilními katétry. K toleranci ventilace by měla být použita analgetika a sedativa v takové dávce, aby nedocházelo k tzv. burst suppression na EEG, ventilaci nastavujeme s cílem udržet hodnotu parciálního tlaku kysličníku uhličitého v arteriální krvi (PaCO2) v rozmezí 35-38 mmHg. Prevence by měla být zaměřena na udržení tělesné teploty pod 38 °C. Pro snížení ICP je indikováno bolusové podání manitolu v dávce 0,25-1,0 g/kg nebo hypertonického roztoku NaCl, maximální doporučená natremie je stanovena na 155 mmol/l s osmolalitou 320 mOsmol/l. Rozhodnutí o extubaci na sále závisí na tíži traumatu a sdružených poraněních, schopnosti dostatečné oxygenace (aspirace, kontuze plic) a předoperačním stavu vědomí. V případě pokračování sedace a ventilace jsou pacienti převezeni (za kontinuální ventilace a monitorace včetně ICP) na jednotku intenzivní péče.
Klíčová slova: kraniocerebralni-poraneni-anestezie