Autor: Milan Fric, Neurochirurgická klinika FN Hradec Králové Spoluautoři:
Kraniocerebrální poranění indukuje excesivní katabolickou odpověď organismu, mediovanou stresovými hormony a proinflamatorními cytokiny. Denně může pacient ztratit až kilogram svalové hmoty, dochází k negativní dusíkové bilanci a rychlému rozvoji malnutrice. Časná klinická výživa je důležitá pro zeslabení katabolických následků a je spojená s lepším klinickým výsledkem s pozitivním ovlivněním morbidity i mortality. Pokud lze, zahajujeme enterální výživu během 24-48 hodin od inzultu, ihned po stabilizaci šokového stavu. Volíme polymerní formule s přídavkem vlákniny. Komplikovanější otázkou je, jakých cílů, a v jakém časovém horizontu máme dosahovat. Z řady prací víme, že preskribovaná výživa zdaleka neodpovídá dodané. Postupem let přibývá důkazů o pozitivním dopadu permisivního „underfeedingu“ v iniciálních fázích kritického stavu a narůstá obava z „overfeedingu“. Specifikem neurointenzivní péče je hluboká analgosedace nutná pro kontrolu nitrolební hypertenze. Ta spolu s neurohumorálními dopady kraniotraumatu a arteficiální ventilací pozitivním přetlakem vede k negativnímu ovlivnění zejména motility zažívacího traktu. Při selhání gastrického přístupu nebo i iniciálně je vhodná postpylorická cesta kontinuálního podávání umělé výživy. Kontrola gastrického reziduálního objemu je sice rutinně prováděna, ale není nezbytná a často vede k interpretaci falešné netolerance. Parenterální výživu indikujeme kolem týdne od úrazu v situaci intolerance enterální výživy či nedosažení nutričních cílů. Zahajujeme ji postupně a monitorujeme vnitřní prostředí v obavě zejména z refeeding syndromu. Nesmíme opomenout přidat do parenterálního vaku nezbytnou součást – vitamíny a stopové prvky. Doporučené cílové glykemie jsou v rozmezí 6-10 mmol/l. Pro stanovení individuálních nutričních potřeb pacienta je „zlatým standardem“ indirektní kalorimetrie. Z důvodu limitované dostupnosti a náročnosti metody je v praxi mnohem častěji využívána predikovaná energetická potřeba v dané fázi onemocnění. Velmi limitovaná klinicky relevantní data a tedy i publikovaná odborná doporučení se týkají imunonutrice. Nejnadějnější se týkají omega-3 mastných kyselin a větvených aminokyselin. Cílem nutriční intervence je především neuškodit v akutní fázi intenzivní péče. Zcela zásadního významu (spolu s rehabilitační péčí) nabývá však v post-intenzivní etapě stonání. Zde je prostor pro systémové zlepšení péče, nutriční intervence by měla pokračovat měsíce až roky po zvládnutí kritického stavu. Recentně se těšíme ze startu a rozvoje následné neuro-rehabilitační péče.
Klíčová slova: klinicka-vyziva-intenzivni-pece-kraniocerebralni-poraneni