Autor: Václav Vybíhal, Neurochirurgická klinika, LF MU a FN Brno Spoluautoři:
Vigilita (bdělost) je stav CNS, kdy je člověk schopen adekvátně reagovat na změny vnějšího prostředí. Poruchy vigility jsou charakteristické pro kvantitativní poruchy vědomí. Fyziologickou změnou vigility je spánek. Jako luciditu (jasnost vědomí) označujeme schopnost individua byt nejen bdělý, ale adekvátně si uvědomovat samo sebe a poznatky z okolí správně interpretovat. Její narušení, kdy se mění obsah vědomí, označujeme jako poruchy vědomi kvalitativní. Typickým příkladem je delirium, které vzniká jako nespecifická odpověď na různé noxy somatického a intoxikačního charakteru. Kromě kvalitativní poruchy vědomí dochází k porušení celé řady dalších psychických funkcí – pozornosti, vnímání a myšlení, paměti, psychomotoriky, emocí a cyklu spánek–bdění. Delirium má obvykle rychlý začátek a jeho intenzita v čase značně kolísá.
Vyvolávající příčiny porušení vědomí lze rozdělit na strukturální (například kraniocerebrální trauma, CMP) a nestrukturální (difuzní), například různé metabolické a systémové vlivy (hypoxie, hyperkapnie, hypotenze, iontové dysbalance, ledvinné či jaterní selhání, otravy apod.).
Standardně používaným objektivním nástrojem pro hodnocení hloubky poruchy vědomí je GSC (Glasgow coma scale), která se užívá jak pro dospělé, tak i pro děti. Maximální počet bodů je 15, minimální pak 3 body. Popisně lze také mluvit o somnolenci (spavosti) u GCS 13–14b, kdy pacient odpovídá na slovní výzvu, soporu, GCS přibližně 9–12 b, kdy nemocný reaguje prakticky jen na bolestivý podnět a kómatu, GCS 8b a méně, kdy pacient reaguje jen reflexně.
Evidence based medicine (EBM) neboli medicína založená na důkazech (lékařství založené na faktech) je vědomé, zřetelné a soudné používání současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty. Slouží ke zlepšení tradičních dovedností kliniků v diagnostice, léčbě a přidružených oblastech prostřednictvím systematického formulování důležitých a zodpovědných otázek a využití matematických odhadů pravděpodobnosti a rizika. Termín EBM se poprvé objevuje v roce 1992 u EBM Working Group v čele s Gordonem H. Guyattem. Zkušený lékař pracující s EBM používá i nadále svých klinických zkušeností a praktických dovedností, bere ohled na konkrétního pacienta. Ví, že EBM je založena na teorii pravděpodobnosti a že konkrétní jedinec se může obecným pravidlům vymykat a počítá i s možností nepřesností závěrů daných možnými systematickými chybami (bias).
Úroveň důkazů (level of evidence) vyjadřuje stupeň významnosti dané informace podle zdroje, ze kterého pochází. V případě úrovně 1a se jedná o důkazy získané z meta-analýzy randomizovaných kontrolovaných studií a v případě úrovně 1b o důkazy získané alespoň z jedné randomizované kontrolované studie. U úrovně 2a máme důkazy získané z jedné dobře navržené kontrolované studie bez randomizace nebo u úrovně 2b jsou důkazy získané alespoň z jednoho dalšího typu dobře navržené experimentální studie. Důkazy získané z dobře navržených non-experimentálních studií, jako jsou srovnávací studie, retrospektivní studie a kazuistiky jsou úrovně 3 a důkazy získané ze stanovisek komisí odborníků nebo klinické zkušenosti uznávaných autorit jsou úrovně 4.
Heynesova pyramida představuje hierarchii důkazů dle validity vědecké informace a kvality jejího zdroje. Jejím základním stavebním kamenem jsou studie různé formy a vědecké relevance (randomizované studie, prospektivní, retrospektivní, průřezové apod.). Syntézy (metaanalýzy) jsou tvořeny zpracováním všech dostupných originálních studií, které jsou vyhledávány v odborném tisku. Příkladem metaanalýz mohou být tzv. doporučené postupy (evidence based guidelines), na jejichž vzniku se podílejí odborné společnosti. Jedná se o vysoce kvalitní zdroje informací o určitém tématu nebo klinické otázce. Systematické přehledy vznikají v metodicky přesně definovaném a reprodukovatelném procesu, jehož součástí je mj. velmi pečlivé a důkladné vyhledávání primárních vědeckých dokumentů (publikovaných i nepublikovaných) a kritické posouzení jejich validity (k dalšímu zpracování jsou vybrány pouze studie odpovídající stanoveným kritériím). Cílem tohoto procesu je minimalizovat riziko systematické chyby, a získat tak co možná nejspolehlivější závěry. Definici metaanalýz odpovídají přehledné články (review articles) v kvalitních časopisech.
Synopse jsou považovány za nejpraktičtější soubory informací pro lékaře v klinické praxi, kteří jsou při rozhodování často časově limitováni. Základem pro jejich vznik jsou jednotlivé originální studie nebo systematické přehledy (metaanalýzy). Synopse jsou stručné a přehledné souhrny (obsahují jednostránkový abstrakt s komentářem, jsou strukturované, mívají tabulkovou formu).
Systémy jsou souhrny vzniklé na podkladě synopsí existujících v určité klinické oblasti. Jejich cílem je poskytnout lékaři dostatečné množství informací potřebných pro klinické rozhodování. Ideální informační systém by měl integrovat vědecké poznatky o vybrané problematice a nabízet je ve stručné a přehledné formě.
Brain Trauma Foundation (BTF) je organizace, která byla založena v roce 1986, aby podpořila výzkum v oblasti neurotraumatologie (https://braintrauma.org/). První doporučení ohledně závažných úrazů mozku vzniklo v roce 1995. Poslední verze doporučení BFT jsou z roku 2016 a jedná se už o 4. vydání. V roce 2020 byla aktualizována doporučení týkající se dekompresivní kraniektomie. Guidelines pro pediatrickou populaci, 3. vydání, bylo publikováno v roce 2019. Poslední doporučení ohledně chirurgické terapie traumat mozku jsou z roku 2006 (publikována byla v časopise Neurosurgery). Z posledních novinek lze zmínit komplexní doporučení pro pacienty s mozkovými traumaty monitorovanými pomocí intrakraniálního čidla a tkáňové oxymetrie založené na kombinovaném názoru předních odborníků, nebo také meta-analýza použití zevní lumbální drenáže (spíše velmi limitovaného) u pacientů s intrakraniální hypertenzí u traumat mozku.
Závěrem je nutné zmínit, že je třeba znát principy EBM, mít přehled o guidelines a důležitých studiích a také je podrobit kritice a srovnat s vlastními zkušenostmi a výsledky. Uvědomovat si že EBM je založena na teorii pravděpodobnosti a že je nutné brát ohled na konkrétního pacienta, protože tento jedinec se může obecným pravidlům vymykat. Vhodné je vedení vlastní databáze včetně výsledků terapie a konfrontovat je s literárními údaji. Vzhledem k tomu, že mezi jednotlivými vydáními guidelines je určitý nezanedbatelný časový odstup, je třeba pravidelně sledovat literaturu, zejména pak články typu review. A také u toho všeho používat „zdravý selský“ rozum.
Klíčová slova: evidence-based-medicine-neurotraumatologie-guidelines