Autor: Jan Mraček, Neurochirurgická klinika LF v Plzni UK a FN Plzeň Spoluautoři:
Poranění mozku (TBI) bývá doprovázeno edémem, poruchou autoregulace a intrakraniální hypertenzí. Intrakraniální hypertenze je považována za hlavní příčinu morbidity a mortality nemocných s TBI. Lebka představuje kostěnou schránku, která pevně uzavírá nitrolebeční prostor a představuje významnou ochranu mozku před poraněním. Avšak při expanzivních TBI se stává krunýřem, který mozkovou tkáň svírá a podílí se na patofyziologickém řetězu sekundárního mozkového poranění. Situaci lze přirovnat k rozvoji nejzhoubnějšího kompartment syndromu v lidském těle.
Dekompresivní kraniektomie (DK) je operační zákrok, který řeší konflikt mezi vzrůstajícím nitrolebečním obsahem a pevnou lebeční schránkou. Jejím principem je snesení lebeční klenby, otevření tvrdé pleny a umožnění zevní expanze edematózní mozkové tkáně.
Nejčastějším typem dekompresivní kraniektomie prováděné u nemocných s TBI je jednostranná hemisferální DK (TBI manifestující se středočarovým přetlakem), méně častá je pak dekomprese bifrontální (difúzní TBI nebo bifrontální kontuze bez vyjádřeného středočarového přetlaku).
Z pohledu timingu lze DK rozdělit na primární a sekundární. Primární DK se provádí jako součást akutního život zachraňujícího zákroku u nemocných se závažným TBI s expanzivními projevy a edémem mozku, kteří jsou ohrožení akutně vzniklou nitrolebeční hypertenzí a mozkovými herniacemi. Nejčastěji se jedná o akutní subdurální hematom, kontuzi mozku nebo jejich kombinaci. Sekundární DK se provádí jako záchranný zákrok u nemocných s nitrolebeční hypertenzí refrakterní na konzervativní léčbu a bývá indikována na podkladě monitorace ICP.
Sekundární DK byla testována v randomizovaných stiudiích DECRA a RESCUEicp a primární DK v randomizované studii RESCUE-ASDH.
Studie DECRA ukázala, že sekundární bifrontální DK u nemocných s difúzním TBI indikovaná v léčebné fázi druhého stupně nepřináší nemocným benefit, ale naopak zvyšuje riziko špatného klinického stavu.
Studie RESCUEicp prokázala, že sekundární DK (hemisferální, bifrontální) u nemocných s TBI a refrakterní nitrolebeční hypertenzí indikovaná v léčebné fázi poslední linie snižuje mortalitu, ale zvyšuje riziko vegetativního stavu a těžkého postižení. Při dlouhodobém follow-up DK zvyšuje šanci na zlepšování klinického stavu v čase.
Studie RESCUE-ASDH testovala preventivní DK versus kraniotomii u nemocných indikovaných k evakuaci akutního subdurálního hematomu, u kterých nedošlo peroperačně k rozvoji signifikantního edému mozku. Mezi oběma skupinami nebyly signifikantní rozdíly ve výsledném klinickém stavu. Ve skupině kraniotomie bylo častěji nutné v druhé době výkon konvertovat na DK, ve skupině DK byl vyšší výskyt komplikací hojení rány.
Přes limitovaná data o prospěšnosti na poli TBI, má DK nezastupitelné postavení v managementu nemocných s kraniocerebrálním poraněním. Dekompresivní kraniektomie se na všech neurochirurgických pracovištích stala standardním rutinně prováděným zákrokem nejen u nemocných s TBI.
Klíčová slova: dekompresivni-kraniektomie-studie-typy-kraniektomie